吉大《医学微生物学》 拓展资源（六）

吉大《医学微生物学》 拓展资源（六）答案

吉大《医学微生物学》  拓展资源（六）
结核菌素试验
1、什么是结核菌素试验？
   结核菌素（简称结素）是结核杆菌蛋白质制成的一种特殊反应原，结核菌素皮肤试验是确定有无结核杆菌感染的标准方法。是诊断结核杆菌感染的一种传统方法。虽然结核菌素有多种类型，但它们都是人型结核菌的培养滤液制成，其有效成分为结核菌所含的结合蛋白。
2 、结核菌素共有几种？
在以往的临床工作中，常用者有以下两种。但目前最主要应用的是PPD试验
（1）旧结核菌素（OT）
     最初由郭霍用甘油肉汤培养基制成，因其方法古老，应用年代已久，并为了与后来的结核菌素相区别而命名，它是结核菌肉汤培养物加热灭菌的浓缩滤液。其中含有结核蛋白、结核菌代谢产物、菌体多糖、核酸、脂类物质以及培养基中的一些非活性物质成分。目前国内常用的OT为1：2000稀释液，每毫升含50个结素单位（Iu），0.1毫升含5个Iu。它可引起非特异性反应，某些非结核杆菌感染者，也可出现阳性反应。而且，其稀释后极不稳定，有效期只有42天，无法适应边远地区的需要。
（2）结素的纯蛋白衍生物
    PPD获自OT滤液的沉淀物，是以硫酸胺做沉淀制成的。其特点是活性高而稳定，由于其他异性蛋白影响较小，所以结果比较准确。目前，在临床上以基本上取代了旧结素（0T）。我国于1982年制成PPD，标准品PPD-C（80-1）。各项指标均达世界卫生组织(WHO)PPD规程，已在全国广泛推广应用，0.1毫升为5IU。
3、结核菌素试验方法有几种？
过去结核菌素（结素）试验方法有多种，如：皮内注射法，皮上划刺法，敷贴试验法，但是，目前我国推广应用的是国际通用的皮内注射法。
4、皮内注射法怎样做结核菌素试验？
（1）试验前先核对品名、剂量及有效期，如有沉淀、安瓿破损及过期者不得使用。
（2）在左前臂曲侧中部皮肤无瘢痕或病变的部位。如近期需做两次试验，第二次试验应在第一次部位的斜上方，距离3～4 厘米，或在另一侧前臂。
（3）用75%的酒精消毒皮肤。注射器用一毫升蓝芯针管，专用。针头用25～28号，针头斜而不宜过长，不漏水。注射一人更换一次针头。
（4）左手握住被注射者左前臂，右手持注射器，蓝刻度向上，针孔斜面与刻度一致，与儿童前臂平行，针头稍向下压，平行刺入，不见针孔即可，缓缓准确地注入O．1M L（5IUPPD）液，使注射部位出现6～8毫米大小的圆形皮丘，如针头中途脱出注射量不足时，要更换一针头，由原部位连续注射5IU，如因故不能在左前臂注射时，可在右前臂进行，应于记录单上注明。
（5）72小时（48～96小时）检查反应，测量反应的横径和竖径，或仅测量横径，以测量的实际大小进行记录，如有水泡、丘疹、淋巴管炎等反应，也应在记录大小以后注明。
5、结核菌素反应的判断？
（1）时间
在临床上，规定以72小时作为观察反应的时间（48～96小时内皆可观察反应）。对于结核菌素之外的其他分支杆菌均可与之发生交叉反应，造成判定结果的困难，仅从结素反应上来区别结核感染或交叉感染是不正确的，但一般来说，反应越强烈，代表结核菌感染的可能亦愈大。
（2）方法
    我们国家规定是以皮试硬结作为判定反应的标准。因红晕多系非特异性反应，故不宜作为反应的标准。在光线充足的地方，首先找到注射部位，如硬结明显，不需触摸即可测量。对于反应较弱而无硬结或硬结表现不明显者或强反应红晕大于硬结，不容易用肉眼来判定者，可以食指指端轻抚硬结边缘，以钢笔做好纵横径标记，用透明毫米刻度尺测量之。记录硬结平均值，平均值等于横径加纵径之半。
（3）反映分级
1）阴性反应：即无硬结或硬结平均直径小于5毫米者。
2）阳性反应：硬结平均直径在5毫米或5毫米以上者皆为阳性反应。当硬结直径为5～9毫米时，定位一般阳性反应，用“+”表示。10～19毫米为中度阳性反应用“+ +”表示。20毫米或20毫米以上（儿童15毫米或以上）者，不足20毫米，但有水泡、出血、坏死及淋巴管炎之一，均为强阳性反应。用“+++”表示。5毫米用于选择卡介苗接种对象，用于鉴别是否结核菌感染者则需要动态观察。
6、做结核菌素试验时应注意哪些问题？
（1）结素应冷藏（2～8℃）、避光保存，不能直接放在冰上，不与其他药物混放。
（2）安瓿打开后应在1小时内用完。
（3）试验应在室内进行，避免阳光照射。
（4）结核菌素试验采用一次性注射器。
（5）做好宣传工作，避免紧张。
（6）对人群结素调查时，对发热和明显衰弱者暂不使用。
（7）注射时或注射后出现晕厥、癔症反应、过敏反应及过敏性休克、注射局部形成溃疡、感染和坏死等并发症，应及时给予对症处理。
（8）查验反应时，如局部有水泡、溃疡，应保持干燥，防止感染，减少前臂活动。
（9）应记录结核菌素批号。
7、结核菌素试验的应用范围是有哪些？
（1）结核病流行病学检查
    各国确立防痨措施，是从认识结核感染开始的。而确定结核感染的唯一方法是结素试验。在未开展卡介苗接种的地区，进行结素试验测知自然感染率，从而反映该地区结核感染的程度及流行情况。年感染率则是最敏感的流行病学指标。
（2）选择卡介苗接种对象及考核接种效果
     在推行卡介苗接种的国家，结素试验用于选择接种对象。同时卡介苗接种后，又用结核菌素试验考核接种后的免疫效果。
（3）监测结核感染
     在停止推行卡介苗接种的国家，建立监测结核感染的措施之一是定期进行结素试验（一年一次或短期内进行）。一旦试验由阴性转为阳性，即选择为预防投药的对象，同时也是追踪传染源的线索。     
（4）应用于诊断与鉴别诊断
     结素试验应用于临床诊断与鉴别诊断，尤其用于儿童结核病的诊断，年龄越小，辅助诊断价值越大，结素试验是不可缺少的。特别适用于 1）有肺结核病可疑症状；2）近期有与肺结核病患者密切椄触史；3）胸部X线检查异常；4）怀疑患肺外结核病者。近年来，对于老年人结核病的诊断及对某些呼吸系统疾病的鉴别诊断，结素试验也起到一定的作用。
（5）发现病人
     结素试验用于主动发现病人。例如儿童结素试验阳性或强阳性，再进行胸部X线检查以发现病人。成人则根据不同结素反应强度，进行筛选性X线检查，为早期发现病人提供重要条件。
（6）判定细胞免疫状态
结素试验为迟发型变态反应。它是用致敏的淋巴细胞传递信息，属于细胞免疫范畴，因而，可以判定人体的细胞免疫状态。
（7）检测结核病暴发流行，可以及时发现结核的集团感染情况，作为发现结核病暴发流行的线索。　
8、哪些人不适应做结核菌素实验？
所谓不适应进行结素实验检查，主要是因某些因素可能影响判定结果，造成假阴性，从而影响疾病的诊断，而不是这几种情况的病人注射后会造成什么严重的不良后果，只要不至于影响判定结果，对任何病人都可使用。这些人主要包括：
（1）患各种传染病者及其恢复期。
（2）发热、体温在37.5℃以上，因为可能是传染病的前驱症状，暂不做试验，待体温恢复正常时再做。如为鉴别诊断时例外。
（3）各种器质性疾病如心脏病，血液系统疾病，肾病，肝病和胃肠道疾病等的急性期。
（4）防御机能不健全的病人，如免疫缺陷病，肾病，丙种球蛋白缺乏症。
（5）神经及精神不正常者，易出现晕厥、休克、癫痫等，应避免试验。
（6）本人有过敏和变态反应病史者，极易发生过敏发应。
（7）身体极度衰弱者。
（8）成年女性应注意月经期，因此时易发生晕厥、休克及精神性反应。
（9）其他预防接种不到2周者。
（10）患有局部或全身性皮肤病者。
9、怎样对孩子做结素试验？
医务人员首先要做好准备工作，小孩的家长要把孩子的双下肢夹在双膝之间，抱住孩子的双臂，并把注射对侧的手臂紧紧地按住，这样，孩子就被紧紧地抱在家长的怀里，医务人员左手托着注射侧上肢，右手操作，要求医务人员的工作效率在每小时注射100～150人次，且要稳妥地进行，如在注射过程中，发现有液体漏出或刺入过深，要毫不犹豫地立即离开原注射部位3～4厘米的地方再重新注射，这一点，要求操作人员要认真、做到。
10、做结核菌素试验后局部有什么反应？
对于结素试验呈阳性反应者，注射局部皮肤5～6小时后开始红肿，72小时达高峰，红肿大小呈数毫米到数十毫米，中心部呈深红色，外围被浅红色红晕包绕，有时深浅有明显的分界，形成双圈现象。双圈的中心部分触之呈硬结，外围浅红色部分则与皮肤的硬结相近，一般认为硬结作为结素试验判定结果的测量标准。亦有少数学者认为硬结与红晕呈阶段性变化，是各种变化相互关联的程度问题，无质的区别，故测量反应结果时以红晕大小及代表结素反应的程度。由于硬结部位真皮胶原纤维高度肿胀，或者压迫局部血管，使之呈现贫血的状态，所以，常在红晕硬结的中心部位出现苍白现象。这种局部的血液循环障碍状态如继续发展，可出现组织坏死，局部形成溃疡，或看到由于局部少数血管渗透性增强，局部高度浆液渗出，形成水泡。还有少数病人比这种反应更强，可导致局部出血，或从硬结红晕边缘伸延一条乃至数条红线，及淋巴管炎，这些现象的出现均系特异反应过强的表现，即称之为强阳性反应，个别病例会出现轻微发热伙同侧腋窝淋巴结肿大。
11、做结核菌素试验后应注意哪些问题？
注意事项：在注射结素试验后，虽然一般要求在注射的当天不要入浴和搔抓局部，但即使洗浴了，也不是什么重大问题，有些人在注射之后常担心能不能允许体育活动，其实，做这种试验日常生活均不会受影响，亦不必限制运动锻炼。
12、结素试验阴性反应能排除结核病吗
（1）不能排除结核病
结素试验阴性反应并不能代表可以排除结核菌的感染。在临床上即使是活动性肺结核病患者，亦有5%左右的患者结素反应表现出阴性的结果。如果以硬结10毫米为诊断阳性标准，则有8.5%～21.2%阴性结果。结素反应的阴性现象与机体的营养状况、近期内的用药状况及是否合并某些严重疾病及淋巴细胞的多少有关。其阴性结果，即可表示未受到结核菌的感染或小儿未接种可介苗者。亦可表示病人曾感染过但已达到治愈，或者表示敏感性比较低，如用高浓度结素再次试验可能会出现阳性反应。
（2）假阴性结果
应用结核菌素试验来帮助诊断结核病，在判断结果时应注意有些情况下可出现假阴性的结果。常见于：1）变态反应前期，新生儿或已受结核菌的感染但尚未处于变态反应之前阶段。即感染后尚未发病的阶段，一般于感染后4～7周之内的这段时间称之为变态反应前期。
2）免疫系统暂时受到干扰，如重症结核病，合并有慢性消耗性疾病（如糖尿病、慢性肾炎、HIV感染）、急性传染病、发热、烧伤、大手术、应用免疫抑制剂治疗过程中，或注射了其它菌苗一月以内的病人。
3）存在着细胞免疫功能低下的人。如肿瘤、白血病、系统性红斑狼疮、何杰金氏病、结节病、艾滋病、营养不良及其他免疫功能低下的患者。
4）试验用的结素过期或操作不规范或其他质量问题。
5）对反应的判断有误或记录错误。
13、结素试验阳性反应有什么临床意义
（1）强阳性反应
结核菌素试验出现强阳性反应于试验局部可见硬结直径20毫米以上，（儿童15毫米或以上）或不足20毫米，但局部有水泡、出血、坏死及有淋巴结炎存在着。其表示体内受到严重感染，故发病机会多，是诊断结核病的特异性指征。成人提示体内有活动性肺结核病变，应给予详查及早确诊治疗。儿童则具有诊断意义，应给予治疗，或给予预防性治疗，并定期随访。
（2）一般阳性反应
结核菌素试验阳性反应只能说明一下几种情况：1）曾有过结核菌感染（自然感染）而目前已治愈。2）未接种卡介苗者，目前正处于结核病的活动期。3）接种卡介苗已成功者。4）新近阳转者。
鉴于以上几种情况，所以，在临床上如果要从结核菌素反应阳性作为诊断活动性结核病的依据，必须要考虑到是否有卡介苗接种和曾有结核感染的影响。一般情况下可按结核菌素反应的程度来判断，当活动性肺结核正在进行时，一般情况下机体的过敏反应比较强烈，故结核菌素反应常呈阳性，且持久不消退，年龄越小意义越大。而接种卡介苗后的过敏反应一般呈弱阳性反应，且持续时间短，反映逐渐消退，一般2～3年后完全消失。而已治愈或非活动期的结核感染亦不会出现强阳性反应。另外，观察结核菌素反应还必须结合患者年龄及结核病接触史，如年龄越小，结核病接触越密切，呈阳性反应时常表现有活动性结核的存在。又如3岁以下尤其是1岁以下的小儿未接种过卡介苗，而呈阳性反应者，应作为活动性结核病给予治疗。总之，结核菌素阳性反应仅表示结核感染，并不表示患病及其活动性，而且结核菌素反应过程复杂，很多因素影响其结果，要注意结合临床认真分析判断。
14、怎样区分是结核菌感染还是其它分支杆菌感染
其它分支杆菌感染尤其是不典型分支杆菌感染者注射结素后，因为有交叉过敏反应，可呈弱阳性。所以，在非典型分枝杆菌感染较多的国家判定有时有困难。在这种情况下，可以用非典型分枝杆菌制成PPD和人型菌PPD做双重试验，如果是非典型分支杆菌感染，则非典型分支杆菌PPD比人型菌PPD的反应还要强，可作为二者之鉴别。
15、卡介苗接种与自然感染的阳性反应有何区别
不同点：结核菌感染人体后，并确认结素反应阳性，在其后的短期内引起发病的危险性很大。在阳转者中，结素反应越强，发病的危险性越大。而接种卡介苗后的结素变态反应在接种后3个月～1年内的反应最强，以后慢慢减弱。在刚刚接种的时候，如果行结素试验，可影响其减弱，比接种后不做结素试验的反应还要大，这种现象称之为“促进”。
16、接种卡介苗的儿童受到自然感染如何确定？
  对于以接种卡介苗的儿童以后是否受到自然感染（即再感染）可以用前后二次结素反应的测量大小对比加以确定，有文献研究提出，以净增值大于等于16毫米者定位结核再感染为妥。另外，有文献认为35岁以下，2年内净增值（即第二次结素反应减去第一次结素反应值之差）大于10毫米，大于35岁净增值达15毫米以上者即为再感染（新近感染）

吉大《医学微生物学》 拓展资源（六）历年真题如下：